Úlcera por Presión

En el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018 se trazan grandes objetivos de las políticas públicas, así como acciones específicas para alcanzarlos. Asimismo, se incluyen indicadores que permitirán mostrar los avances a través

de resultados. En el PND se establecen cinco Metas Nacionales:

I. México en Paz,

II. II México Incluyente,

III. III México con Educación de Calidad,

IV. IV México con Prosperidad y

V. V México con Responsabilidad Global.

En la segunda meta, México Incluyente, se denota el objetivo de asegurar el acceso a los servicios de salud, que en su estrategia 2.3.4 Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad, incluye la línea de acción “Instrumentar mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e interpersonal de los servicios de salud”. En este contexto, para el caso de la atención a las heridas crónicas en México, a pesar de los enormes esfuerzos que llevan a cabo los profesionales del Sistema Nacional de Salud, no se ha logrado alcanzar la optimización de la calidad de los servicios que se ofrecen para tan emergente problema. Dada la situación epidemiológica de las heridas crónicas, resulta de suma importancia promover el uso de terapia avanzada, en la estandarización para el cuidado y tratamiento integral de los pacientes con heridas agudas o crónicas, la atención al paciente con heridas en las unidades médicas que conforman el Sistema Nacional de Salud.

Objetivo General

Estandarizar el proceso de atención médica y especializada que se otorga al paciente con heridas agudas y crónicas, en las unidades médicas del Sistema Nacional de Salud, propiciando la calidad en la atención y seguridad de los pacientes.

Objetivos Específicos

a. Mejorar los procesos de atención de los pacientes con heridas agudas y crónicas a través de alta tecnología de cuidado.

b. Utilizar el sistema de referencia y contra referencia en los diferentes niveles de atención, propiciando la atención oportuna y segura.

c. Optimizar la utilización de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles para la atención del paciente con heridas agudas y crónicas.

d. Propiciar la prevención de las heridas agudas y limitar el daño en heridas crónicas a través del cuidado oportuno y prevenir complicaciones.

e. Contribuir a la reincorporación familiar, social de las personas que padecen o padecieron heridas crónicas.

MARCO CONCEPTUAL DE LAS HERIDAS

Úlceras por presión (UPP) Definición Es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por la presión, la fricción, el cizallamiento o una combinación de los mismos.

Etiopatogenia

La fisiopatología de las úlceras por presión, de forma inapropiada referidas como “llagas por la cama” y “úlceras de decúbito”, está implícita en la palabra “presión”. Hay, sin embargo, numerosas contribuciones etiológicas además de la presión, incluyendo la fricción y el cizallamiento. Cada uno de estos factores contribuye a la necrosis del tejido ya sea a través de la oclusión directa de los vasos (presión) y/o por retorcimiento/rotura de vasos (cizallamiento). La neuropatía, la enfermedad arterial, la disminución de la perfusión del tejido local, la nutrición, la incontinencia fecal y urinaria, la inmovilidad, la inactividad y el estado mental del paciente, todo ello contribuye a los daños causados por la presión.

Clasificación

Categoría I

Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión.

Manifestaciones clínicas:

• Eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

• Cambios en la temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración), sensaciones (dolor, escozor).

Categoría II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Manifestaciones clínicas:

• Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, flictena o cráter superficial. Categoría III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo Manifestaciones clínicas:

• Lesión o necrosis que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

Categoría IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular).

Manifestaciones clínicas:

• Lesiones con cavitaciones, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Complicaciones

• Infección

• Osteomielitis

• Sepsis

• Amiloidosis

IV. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración de la persona La valoración integral de la persona implica examinar sus cinco esferas; biológica, psicológica, social, cultural y espiritua no sólo enfocarse en la herida. Una historia clínica completa proporcionará al profesional de la salud una visión general del estado clínico de la persona con afecciones cutáneas. La NOM 004 – SSA3 – 2012 Del Expediente Clínico, para la consulta general y de especialidad, deberá elaborarla el médico y otros profesionales de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información.

Datos subjetivos

La entrevista estará direccionada a obtener los datos subjetivos para la valoración. Deberá tener como mínimo:

• Ficha de identificación, en su caso, grupo étnico

• Antecedentes heredofamiliares

• Antecedentes personales patológicos, (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana) y no patológicos

• Padecimiento actual

* Inicio de la herida

* Síntomas principales asociados con la herida

* Indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales

• Interrogatorio por aparatos y sistema: es la valoración de los sistemas del cuerpo para identificar signos y síntomas que el paciente está experimentando o ha experimentado en el pasado. Esta revisión puede ayudar a identificar cualquier padecimiento sistémico subyacente que puede influir en la cicatrización de la herida.

Psiquiátrico: Estado de ánimo, punto de vista personal del proceso de la enfermedad, heridas facticias.

* En el paciente femenino: Senos, cervical, ovarios, cáncer uterino, enfermedad fibroquística en los senos, quistes ováricos, menopausia.

Datos objetivos: exploración física.

El examen físico de un paciente puede ser inclusivo o enfocarse en el problema actual. El examen puede incluir, pero no está limitado a:

• Habitus exterior

• Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)

• Peso y talla

Datos cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales • O específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

Valoración de la herida

Esta sección se subdividirá por etiología de la herida y describirá la información específica que se obtendrá del examen físico e historial de los pacientes con heridas agudas y crónicas.

Se describirán las pruebas invasivas y no invasivas que se pueden llevar a cabo para obtener información específica acerca de la naturaleza de la herida. En la valoración de la herida es fundamental realizar una curación que permita identificar la etapa del proceso de cicatrización en la que se encuentra. De primera intención se valoran las características generales de la herida:

Fases del proceso de cicatrización

Manifestaciones clínicas

Inflamatoria

Hemostasia

Inflamación

Blanqueamiento de la piel circundante, formación de un coágulo, cese del sangrado.

Dolor

Calor

Eritema

Edema

Proliferativa

Migración

Producción de la matriz extracelular Angiogénesis

Epitelización

Ocurre a los 4 días aproximadamente

Formación de tejido de granulación

Restablecimiento de la epidermis

Remodelación

Puede durar 1 año o más Remodelación y alineación de las fibras de colágeno.

Valoración de la Úlcera por Presión

La valoración del paciente comienza con la elaboración de una historia clínica detallada y de un examen físico completo. Toda valoración que se practique debe ser registrada en el expediente clínico y debe ser descrita mediante parámetros que faciliten la comunicación entre los profesionales de la salud.

Los elementos a tomar en cuenta en la valoración del paciente son los siguientes: Valoración de la piel: Identificar cualquier dato de lesión cutánea ocasionada por presión, fricción, cizallamiento o humedad, prestando especial atención a los puntos donde se encuentran prominencias óseas, las áreas sometidas a humedad constante y las regiones de la piel que se encuentren en contacto con tubos y catéteres.

Valoración de la oxigenación: Identificar los factores que propicien la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, tales como tabaquismo, anemia, alteraciones de la glicemia, enfermedades respiratorias y estados hipotensivos.

Valoración del estado hídrico y nutricional: Determinar si el aporte calórico y la cantidad de líquidos son suficientes para satisfacer las necesidades del paciente, tomando en cuenta su edad, condición de salud y actividad física, así como cualquier dificultad para deglutir o procesar los alimentos, depresión y apatía.

Valoración de la movilidad: Identificar cualquier restricción en la movilidad debido a afectaciones neurológicas, enfermedades del sistema músculo-esquelético, intervenciones quirúrgicas de larga duración y reposo prolongado por afectaciones en el estado de ánimo

Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad

Motilidad

Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

1

Completamente limitada

Constantemente húmeda

Encamado

Completamente inmóvil

Muy pobre

Problema

2

Muy limitada

Húmeda con frecuencia

En silla

Muy limitada

Probablemente inadecuada

Problema potencial

3

Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada

No existe problema aparente

4

Sin limitaciones

Raramente húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones

Excelente

Riesgo de úlceras por presión

<13 = alto riesgo

13-14 = riesgo moderado

>14 = bajo riesgo

Asimismo, se debe considerar si el paciente debe cursar con tratamientos farmacológicos que incluyan el uso de medicamentos vasoactivos, sedantes, esteroides e inmunosupresores. Para llevar a cabo la evaluación del estado de riesgo del paciente se recomienda la utilización de escalas validadas.

En la valoración de las úlceras por presión se establecen cuatro grados.

Categoría I. Conlleva la alteración de la piel íntegra, manifestada por eritema que no palidece al presionar. En pieles oscuras, pueden presentarse tonos rojos, azules y morados. Pueden presentarse aumento o disminución de la temperatura de la piel, edema y dolor.

Categoría II. Conlleva la pérdida parcial del grosor de la piel con afectación de la epidermis, dermis o ambas. Tiene una apariencia de abrasión, o cráter superficial.

Categoría III. Conlleva la pérdida total del grosor de la piel con afectación del tejido subcutáneo que no se extiende por debajo de la fascia subyacente.

Categoría IV. Conlleva la pérdida total del grosor de la piel y la destrucción, necrosis o lesión del músculo, tendones, huesos y estructuras de sostén. Además de conocer el grado o estadio de la lesión, es necesario valorar las dimensiones (largo y ancho), los signos de infección de la herida (edema, olor fétido, fiebre) el tipo de tejido presente en el lecho de la herida (necrótico, esfacelar, granular, epiteliar), el estado de la piel perilesional (celulitis, maceración), la presencia de dolor y las características del exudado, tanto en calidad (purulento, hemático, seroso) como en cantidad (abundante, moderado, escaso).

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Preparación del lecho de la herida

Antecedentes La preparación del lecho de la herida ofrece oportunidades en el tratamiento de heridas crónicas. Éstas abarcan desde aspectos básicos, como el tratamiento de la infección, del tejido necrótico y del exudado, hasta aspectos más complejos, como cambios fenotípicos en las células de la herida. Esto se refiere a cuando las células del interior y de los bordes de la herida se vuelven senescentes (envejecen), no responden a ciertos tratamientos y se precisa una reconstrucción de la herida crónica mediante el empleo de tratamientos tales como agentes biológicos.

Control de la inflamación y la infección

A menudo, las heridas crónicas presentan un alto nivel de colonización por parte de organismos bacterianos o fúngicos. Esto se debe, en parte, a que estas heridas permanecen abiertas durante períodos prolongados, aunque también influyen otros factores, como un flujo sanguíneo pobre, la hipoxia y el proceso de la enfermedad subyacente. No cabe duda de que hay que tratar de forma agresiva y rápida las infecciones clínicas que provoquen que no se complete la cicatrización.

Control del exudado

Las pruebas experimentales que indican que el mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización son uno de los mayores logros de los cincuenta últimos años que han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y que estimulan la “cicatrización de heridas en un ambiente húmedo”. La mayoría de las pruebas de la cicatrización de heridas en un ambiente húmedo se desarrolló mediante experimentos con heridas agudas, aunque sus resultados se extrapolaron rápidamente a las heridas crónicas

Estimulación para el avance del borde

La cicatrización eficaz precisa el restablecimiento de un epitelio intacto y la recuperación de la funcionalidad de la piel. No obstante, el proceso de epitelización puede verse afectado de forma indirecta, como cuando los fallos en la matriz de la herida o la isquemia inhiben la migración de queratinocitos, o de forma directa debido a los defectos reguladores, la movilidad celular afectada o la adhesión dentro de los queratinocitos.

Estado nutricional y úlceras por presión

Hay algunas pruebas de que la malnutrición está directamente relacionada con la gravedad y la incidencia de las úlceras por presión. Una ingesta calórica reducida, la deshidratación y una reducción de la albúmina sérica pueden disminuir la tolerancia de la piel y el tejido subyacente a la presión, fricción y a las fuerzas de cizalla, lo que aumenta el riesgo de escisión de piel y reduce la cicatrización de la herida. También se ha visto que una combinación de pérdida de masa magra junto con la inmovilidad, aumenta el riesgo de úlceras por presión hasta un 74%. Otros estudios también sugieren una correlación entre la desnutrición proteico-calórica y las úlceras por presión.

Cuando se aplica presión durante 4 horas tanto a animales bien nutridos como a los desnutridos, las úlceras por presión aparecen por igual en ambos grupos. Sin embargo, el grado de destrucción isquémica en la piel fue más severa en los animales desnutridos. La epitelización de las lesiones por presión ocurrió en los animales normales a los 3 días post-daño, mientras que la necrosis de la epidermis todavía estaba presente en los malnutridos.

Tratamiento de Úlceras por Presión

El tratamiento del paciente con úlceras por presión debería tener presente los siguientes elementos:

• Contemplar al paciente como un ser integral

• Hacer un especial énfasis en las medidas de prevención

• Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y ejecución de los cuidados.

• Desarrollar guías de práctica clínica sobre úlceras por presión a nivel local con la implicación de la atención comunitaria, atención especializada y la atención socio-sanitaria

• Configurar un marco de práctica asistencial basada en evidencias científicas

• Tomar decisiones basadas en la dimensión coste/beneficio

• Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación.

Técnicas de posición

Con el paciente sentado: Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que el individuo permanezca sentado. A modo excepcional y siempre que pudiera garantizar se el alivio de la presión mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitirá esta posición durante periodos limitados de tiempo, manteniendo así la buena funcionalidad del paciente.

La posición de los individuos sentados que no presentaran una lesión en ese nivel, debe de variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio postural o realización de pulsiones Si no fuera posible variar la posición cada hora. Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presión. Cuando el número de lesiones, la situación del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de la anterior directriz, se deberá disminuir el tiempo de exposición a la presión aumentando la frecuencia de los cambios.

Cuidados de la úlcera

• Aliviar la presión en la zona afectada

• Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular)

• Uso de medidas locales en el alivio de la presión (apósitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción, que permitan la visualización de la zona de lesión al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel).

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera

1. Desbridamiento del tejido necrótico

2. Limpieza de la herida

3. Prevención y abordaje de la infección bacteriana

4. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla, de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. En cualquier caso la situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad.

Limpieza de la herida

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiológico. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre del detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Como norma, no limpie la herida con antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, Ácido acético, solución de hiplocorito) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.

Elección de un apósito

Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica coste/ beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.

Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables.

Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.

BIBLIOGRAFÍA

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